APAには一次運動野は関与する：2 - 2
こんにちは。
最近は予測的姿勢制御：APAに関する論文を紹介しています。
APAには補足運動野が重要であるという高草木先生の作業仮説が有名ですが、一次運動野はAPAの発現に関与しないのでしょうか？という疑問から一次運動野とAPAの関係について論じている紙面を紹介しています。
APAがわからない方は以下のリンクからアクセスしてみてください。
前回のAPAの記事では肩屈曲が生じる30-40ms（0.03-0.04秒）前に一次運動野の興奮性が増加することをお伝えし、一次運動野とAPAには関わりがあることが示唆されています。しかし、これですと脊髄のα運動細胞の興奮性が増加して運動誘発電位が高くなったのか？脳の一次運動野の興奮性が増加して高くなったのか？の判別がつきません。
今日はAPAに伴って起こる一次運動野の興奮性増加の由来について考えてみたいと思います。
ということで今回も同じくChiou SYらによる2018年の報告を紹介します。
結論から言いますとSICIは肩屈曲が生じる1-49ms前の時間において減少し、CMEPは変化を認めなかったとのことです（図1,2)
図1 SICI 結果
図2 CMEP結果
ちなみにSICIとCMEPに関しては以前記事で紹介しています。経頭蓋磁気刺激（TMS)のパラメーターの理解があるととても役に立ちますので、記事の一番下にリンクを貼り付けてあります。よければ過去の記事を御覧ください。
彼女らによればこれは皮質内回路（SICI）の変化が起きているけれども、脊髄レベル（CMEP）の変化は起きていないことからこのAPAは脊髄レベルで調節されているものではなく、大脳皮質レベルで調節されるという従来のフィードフォワード制御モデルを支持する結果であった（Chiou SY et al. 2018）と考察しています。
APAでは広島大の笠井先生がH-reflexを使ったヒラメ筋抑制の研究もありますが、今回の報告ではAPAが大脳レベルで調節されているという点を明らかにしたということで非常に新規性があるかと思います。これは中枢神経理学療法の障害像や改善メカニズムを考える上で重要な知見かと思います。また、中枢神経障害後の体幹リハビリテーションにも重要な情報をもたらすかと思います。
ということで今日はここまで！
お時間いただきありがとうございました。
次回は、補足運動野との関連についてお伝えしたいと思います。
Reference
APAには一次運動野は関与する：2 - 1
こんにちは。
前回のAPAの記事は静的課題と比較して動的課題（すなわちAPA）では姿勢を制御する筋肉の一次運動野の興奮性が増加する論文を紹介しました。
では、APAはどれくらい前（時間的に）から興奮性が増加しているのでしょうか？
ということで前回と同じChiou SYらによる2018年の報告を紹介します。
ここでは結果を解釈する際に経頭蓋磁気刺激（TMS)のパラメーターの理解がある程度必要です。今回は運動誘発電位：MEPの結果をお伝えします。（図1）TMSのパラメーターについては過去の記事で簡単に紹介していますので、よければ過去の記事を御覧ください。
図1 運動誘発電位
結論から言うと、脊柱起立筋のAPA開始の約30-40ms前（0.03-0.04秒前）に一次運動野の興奮性（MEP振幅）が増加していましたが、腹筋群の一次運動野の興奮性の増加は認めなかったと報告しています。（Chiou SY et al. 2018）
これは主動作筋の筋活動が開始する前に一次運動野の興奮性が増加するという先行研究と同様であり、姿勢制御を担う筋肉も一次運動野の興奮性が増加することが示されたと述べています。（Chiou SY et al. 2018）
では、MEPの増加は脊髄のα運動細胞の興奮性が増加して起こっているのでしょうか？
脊髄のα運動細胞の興奮性が増加していれば、一次運動野の興奮性には変化がなくてもMEPは増加したという結果になってしまいます。この、MEP振幅の増加の起源がどこで起きているのか？ということを次回お伝えしたいと思います。
ということで今日はここまで！
お時間いただきありがとうございました。
Reference
セラピストは必読！経頭蓋磁気刺激の知識：Silent Period（SP）
こんばんは。
今夜は経頭蓋磁気刺激（TMS)のパラメーターについて紹介します。
今日紹介するパラメーターは サイレントピリオド（Silent Period：SP）です。
サイレントピリオドは標的とする筋肉に随意収縮を起こさせた状態で、TMSを標的とする筋肉の運動野を刺激すると活動電位が抑制される現象をいい、Cortical Silent Periodとも呼ばれます。これは皮質の「抑制状態」を調べるパラメーターとなります。
今日はSPについて説明しました。また、次回もパラメーターの紹介していきたいと思います。
Reference
セラピストは必読！経頭蓋磁気刺激の知識：CMEP
こんにちは。
前回から続けているセラピストは必読！経頭蓋磁気刺激の知識ということで今日はCMEPについての紹介です。（過去の経頭蓋磁気刺激の知識は一番下に貼り付けてあります）
Q：CMEP とは何か？
A：首に磁気刺激を与え、標的筋から得られた筋電図波形
です！
このCMEPはCervicomedullary Motor Evoked Potentialの略です！
このパラメーターは脊髄の興奮性を調べることができると考えられています。脊髄興奮性を調べる検査として有名なのはH-ReflexやF-waveではないでしょうか？ただ、H-ReflexやF-waveは刺激可能な部位が限られているので全ての部位の脊髄興奮性を調べることはできませんが、このCMEPであればH-Reflex等では調べられない部位も調べることが可能となります。日本語論文があまり出回っていないのが非常に残念です。
今日はCMEPについて説明しました。
次回はAPAについての記事に戻りたいと思いますのでよろしくおねがいします。
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セラピストは必読！経頭蓋磁気刺激の知識：短潜時皮質内抑制（SICI）
こんばんは。
今日は経頭蓋磁気刺激法（Transcranial Magnetic Stimulation：TMS）のパラメーターのひとつである短潜時皮質内抑制（Short Interval Intra-cortical Inhibition：SICI）について解説したいと思います。
いままで解説してきたTMSのパラーメーターはMEPやSPなど単発（一発）の刺激で得られるものでした。しかし、SICIは単発の刺激では得ることができません。SICIが2連発刺激法という方法で測定することができます。
SICIはTMSの装置を2台を使用して一つのコイルから刺激強度の違う刺激を2発連続で一次運動野に打ち込むことで得ることができるパラメーターです（図1）
SICIは条件刺激を試験刺激の1-5ms（0.001-0.005秒）前に打ち込むことで通常のMEP振幅よりも抑制されるという現象から観察することができます。
このSICIは脊髄の抑制機構が作用しているのではなく、皮質内の介在ニューロンが抑制に関与していると推察されており、SICIはGABAAの受容体を介する皮質抑制機構を調べるために使用されます。
Reference
花島律子：Paired pulse stimulationー短潜時皮質内抑制（SICI）とー短潜時皮質内促通（SICF）.臨床神経生理学，40（4）,2012.
APAの発現と一次運動野は関係あり
こんばんは。
本日は、APAが一次運動野に関与するのか？ということについてお話したいと思います。前回の内容の続きになりますので確認してない方はリンクからご確認ください。
APAはAnticipatory Postural Adjustmentの略でして予測的姿勢制御や先行随伴性姿勢調節と呼ばれたりしています。
これは主動作筋よりも姿勢制御を担う筋肉が先に筋放電をする現象のことです。
APAがわからない方は過去に記事を御覧ください。
前回、APAは補足運動野からの影響が強く、主動作筋は一次運動野の影響が大きいという高草木先生の作業仮説について紹介しました。では、一次運動野はAPAに本当に関係がないのでしょうか？
図1 今回の疑問について
今回紹介する論文は下記の論文です。
こちらは2016年にChiou SYらによって調査された研究になります。
彼らは上肢を外転位で保持する静的課題でTMSを使用した研究は存在していましたが、動的課題（APA中）の一次運動野の報告がないことに気が付き調査をしました。
これは経頭蓋磁気刺激法で得ることができる運動誘発電位（MEP）を使用して、静的立位姿勢と動的立位姿勢で一次運動野がどのようにModulationされているのかを調査した研究です。この動的課題というものがAPAにあたります。
MEPがよくわからないという方は過去の記事をご参照ください
TMSの標的筋は脊柱起立筋と腹直筋となっております。
この研究ではAPA中における脊柱起立筋の皮質脊髄路の興奮性は上肢を空中で保持する課題（SSF）と体幹伸展課題（STE）よりも高く、腹直筋では全ての課題に有意差がなかったと報告しています。
まず、脊柱起立筋と腹直筋で違いがある理由は上肢を動かす方向性についてです。
今回の課題は上肢を屈曲方向に動かすため脊柱起立筋の筋活動が高くっており、これは運動課題の特異性によるものであると推察しています。
また、彼らはSTE課題も同様に皮質脊髄路の興奮性が増加すると仮説していたそうですが、これはSSF課題と有意差がなく、仮説とは反対の結果であったとのことです。
この理由は、皮質下の影響や一次運動野は他の部位との連結があり、単純な自発運動よりも様々な脳のシステムが動員されることによってAPA中は皮質脊髄路の興奮性が増加したものと考察されています。
今日はここまで。
次回はまたTMSのパラメーター紹介に戻りたいと思います！
Reference
②後半：2018年度認定理学療法士試験の練習問題作ってみました「循環領域；必須研修編」
どうも。
田舎のPT、イナピーです。
今日は、前回の続きになります。
よろしくお願いします。
【必須研修:循環前半】
①前半：2018年度認定理学療法士試験の予想問題作ってみました「循環領域；必須研修編」 - 田舎の理学療法士
【共通研修】
2018年度認定理学療法士試験の予想問題作ってみました「みんな共通指定研修編」 - 田舎の理学療法士
6. 急性心筋梗塞の病態の捉え方
・冠動脈バイパス術（CABG）の目的は何か
→
・機械的補助循環療法（VAD）のポイントは何か
→
・低左心機能例や致死的不整脈合併症例に対する治療法を２つあげよ
→
・AMIの合併症として乳頭筋肉断裂を認めた際の治療法を答えよ
→
・AMIの慢性期において心不全へ移行する原因として考えられるものを２つ挙げよ
→
7. 心不全の病態、診断、治療
・stageⅢ癌患者と同等の予後とされるのは、NYHAのどのステージに当たるか。また、退院後３年間の再入院率はどの程度とされているか
→
・心不全の基礎疾患を多い順に４つ並べよ
→
・2017年慢性急性心不全診療ガイドラインで定められている心不全のポイントとして、以下の穴埋めをせよ：心不全は「」と「」を伴い、「」が低下した臨床症候群である
→
・以下の穴埋めをせよ：左心不全では、低心拍出を「」「」「」「」で多角的に評価する
→
・収縮不全、拡張不全の定義をそれぞれ答えよ
→LVEF＜ 、E/e`>
・拡張不全の特徴を述べよ。また、収縮不全と比較した時の予後はどうか
→
・心不全患者の運動耐容能低下の原因を３つ答えよ
→
・身体所見より心不全病態を評価するNohria Stevenson分類の特徴を述べよ
→
・Killip分類の特徴を述べよ
→
・以下の穴埋めをせよ：スワンガンツカテーテルによるForrester分類は⬜︎を反映するが、⬜︎を推定することができる。
→
・BNPとはどのような指標とされているか
→
・心不全のステージ分類において、外科的治療を要するのはどのステージか
→
・心不全治療における心臓リハビリの目的を答えよ
→
・以下の穴埋めをせよ：患者教育や薬物療法、運動療法などの⬜︎による疾病管理プログラムは、ガイドラインでは⬜︎とされている。
→
9. 理学療法評価（リスク層別化）
・CS分類1-5の特徴を述べよ
→１：、２：、３：、４：、５：
・CAGで有意狭窄とされるのは何％狭窄か
→
バイオマーカーに関して、AMIにおいて14日クリニカルパスとなる基準を答えよ。また、診療を要する心不全の重症度の基準を答えよ
→
・心エコー検査における正常値を答えよ：左房径：⬜︎～⬜︎、E/A＞⬜︎、Dct：⬜︎msec、E/E`＜⬜︎、E/E`≧9の時、PCWP(肺動脈楔入圧)≧⬜︎
→
・Lown分類で、運動療法の中止基準を答えよ
→
・CKDの重症度分類において、CKDと指摘される基準を答えよ：G⬜︎A⬜︎のいずれかあるいは両方が３ヶ月以上続く場合
→
・CKDの初期ではどの運動強度が推奨されるか。また、高強度の運動療法はどのようなリスクがあるか
→
・心大血管理学療法では、peakVO2はどの程度の増大を見込めるか
→
・心肺運動負荷試験で評価されるMETsでは、重度とされる値はいくつ未満であるか
→
・peakVO2と相関関係にある指標を３つ答えよ
→
・膝伸展筋力の体重比評価において、横断歩道に必要な歩行速度を保持、院内歩行自立、男性IHD患者の軽スポーツ復帰の目安はそれぞれいくつ以上とされているか。
→、、
・ファンクショナルリーチテスト（FRT）の歩行自立のカットオフ値はいくつか
→
・健康関連QOL評価において、包括的尺度を３つ答えよ
→
・健康関連QOL評価において、疾患特異的尺度を３つ答えよ
→
・抑うつの代表的な評価尺度を４つ答えよ
→
・不安の代表的な評価尺度を２つ答えよ
→
10. 理学療法技術
・以下の穴埋めを答えよ：運動療法には⬜︎、⬜︎、⬜︎の３つの側面を持つ医療行為である
→
・運動処方における、運動強度はどのように設定すべきか。また、その時に使用される筋繊維タイプは何か
→
・以下の穴埋めをせよ：運動処方における運動様式は⬜︎な運動様式を選択し、⬜︎なものとする
→
・減量を目的とした場合、運動処方における運動時間設定では何が適切か
→
・運動処方における運動頻度は、運動効果を発現させるために最低でもどの基準を満たす必要があるか
→
・血圧のモニタリングにおいて、収縮期血圧および拡張期血圧を規定するのはそれぞれ何か
→SBP：、DBP：
・心筋虚血の評価とされている二重積はいくつ以上で虚血リスクが高まるとされているか
→
ガイドラインからの穴埋め問題
・患者評価の一般的なモニタリングに関する指標としては、⬜︎、⬜︎、⬜︎がある
→
・運動耐容能に関する指標は、⬜︎、⬜︎、⬜︎がある
→
・身体機能に関する評価指標として、筋力は⬜︎、⬜︎、バランス機能は⬜︎、⬜︎、柔軟性評価として⬜︎がある
→
・以下の穴埋めをせよ：ADLに関する指標は⬜︎や⬜︎、IADLは⬜︎や⬜︎がある
→
・HR-QOLに関する指標は包括的尺度として⬜︎、⬜︎、⬜︎、特異的尺度として⬜︎、⬜︎、⬜︎がある。抑うつ・不安に関する指標は⬜︎、⬜︎、⬜︎、⬜︎、⬜︎、⬜︎がある。
→
・予後に関して対となる指標は⬜︎、⬜︎、⬜︎、⬜︎、⬜︎、⬜︎である
→
・病態把握および理学療法のために効果判定として参考にする指標で推奨グレードAに該当するものは⬜︎、運動時の換気機能として⬜︎、自律神経活動に関する指標として⬜︎、⬜︎、冠危険因子に関する指標として⬜︎、⬜︎、⬜︎、⬜︎が挙げられる
→
・心大血管疾患の運動処方に必要な構成要素の５つを答えよ
→
・有酸素トレーニングで効果の認められているものは⬜︎と⬜︎である
→
・骨格筋トレーニングは⬜︎に加えて⬜︎の併用が推奨される
→
・心血管疾患の再発予防には⬜︎が重要である
→
・心リハによって、心理的社会的問題への介入効果は、⬜︎や⬜︎に関する効果が認められている
→
・運動器疾患を有する症例では、それに伴う⬜︎に注意する必要がある
→
・糖尿病を合併している症例では、⬜︎の影響について留意すべき。また、⬜︎や⬜︎の状態の把握も必要である
→
・高齢者に対する介入においては、フレイル、サルコペニア、認知機能低下、バランス障害など種々の問題を包含する症例が多く、⬜︎が必要となる。
→
・腎不全合併例では、腎機能障害が⬜︎であっても⬜︎が高いのでin/out balanceや⬜︎、⬜︎などの自覚症状に注意し、⬜︎を調節する配慮が必要となる。
→
「答え」
6. 急性心筋梗塞の病態の捉え方
・CABGは術後、生命予後の改善が見込める
・機械的補助循環療法（VAD）のポイントは後負荷の軽減と冠動脈血流の増加
・低左心機能例や致死的不整脈合併症例に対する治療法はCRT、ICDがある。
・MIの合併症として乳頭筋肉断裂を認めた際の治療法としては、左室形成術、僧帽弁形成・置換術が挙げられる（僧帽弁が機能しなくなるので、そこの治療を選択する！）
・AMIは神経体液性因子亢進や心筋リモデリングによって二次的に心不全へ移行することがある。
7. 心不全の病態・診断・治療の流れ
・stageⅢ癌患者と同等の予後とされるのは、NYHA1-3。退院後3年以内の再入院率は40％にものぼる。
・心不全の基礎疾患は、多い順に高血圧性＞虚血性＞弁膜症＞心筋症
・2017年慢性急性心不全診療ガイドラインで定められている心不全のポイントとして、以下の穴埋めをせよ→心不全は「うっ血」と「低心拍出」を伴い、「運動耐容能」が低下した臨床症候群である。
・左心不全では、低心拍出を「体重」「尿量」「冷感」「脈拍と血圧の推移」で多角的に評価する
・収縮不全、拡張不全の定義はLVEF＜40%、E/e`＞15
・拡張不全は駆出率は保たれるがBNPが上昇しており、予後は収縮不全と同等とされる。
・心不全患者の運動耐容能低下の原因は「骨格筋への灌流障害」「神経体液性因子亢進」「代謝障害」
・Nohria Stevenson分類は末梢循環や肺鬱血などの身体所見から病態を評価する
・Killi分類の特徴は胸部聴診所見から重症度を分類する
・BNPは、心不全重症度に応じて血中濃度が上昇する生化学的マーカーである。
・スワンガンツカテーテルによるForrester分類は右心系を反映するが、Frank-Starling曲線の推移を推定することができる。
・心不全のステージ分類において、外科的治療を要するのはステージD
・心不全治療における心臓リハビリは、心筋保護や血管保護により病態の進行を抑制する事。
・患者教育や薬物療法、運動療法などの他職種チームによる疾病管理プログラムはガイドラインでgradeAとして強く推奨されている。
8. 循環器疾患に対する理学療法の流れ
・CS分類、高血圧性で肺鬱血はCS1、利尿適応となる全身性鬱血はCS2、低心拍出はCS3、虚血はCS4、右心不全はCS5
・CAGで有意狭窄とされるのは７５％狭窄
・壁運動のAHA分類は収縮期膨隆(dyskinesis)、収縮低下(hypokinesis)、無収縮(akinesis)を抑える(問題にはないですよ、メモです。)
・バイオマーカーでは、CK＞1,500は14日クリニカルパス、BNP＞200pg/mlは診療が必要な心不全。
・Lown分類で、運動療法の中止基準は4b「VPC3連発以上」
・心エコー検査では、左房径：19-40mm、E/A＞１、Dct：220msec、E/E`＜8、E/E`≧9の時、PCWP≧15
・CKDの診断基準は、G3aA2
「A2: アルブミン尿30-299mg/gCr、たんぱく尿≧0.15g/gCr」「G3a：GFR＜60ml/min/1.73m2」のいずれかあるいは両方が３ヶ月以上続いた場合。
・CKDの初期では軽～中等度強度が推奨される。また、高強度の運動療法では、腎血流量低下に伴う腎障害の増悪のリスクがある。
・心大血管理学療法では、peakVO2は14-16%増大する
・心肺運動負荷試験では、5METs未満が重度とされる
・peakVO2と相関関係にある指標は体重、膝伸展筋力、握力
・膝伸展筋力評価において、横断歩道に必要な歩行速度を保つためには0.35以上、院内歩行自立は0.4以上、男性IHD患者の軽スポーツ復帰の目安は0.55以上
・FRTは26cmが歩行自立のカットオフ値とされている
・健康関連QOL評価において、包括的尺度は「SIP」「NHP」「SF-36」
＊ゴロ覚え方：シップ(SIP)から出たサーファー３６人(SF36)は日本人people(NHP)
・健康関連QOL評価において、疾患特異的尺度は「LHFQ」「SAQ」「QLMI」
＊ゴロ覚え方：low, highファック(LHFQ)でサック(SAQ)なクルミ(QLMI)
・抑うつの評価尺度は「BDI」「SDS」「CES-D」「HADS」
＊ゴロ覚え方：恥ずい(HADS)ボディ(BDI)のセスディー(CES-D)はサディスティック(SDS)
・不安の評価尺度は「STAI」「MAS」
＊ゴロ覚え方：不安があったらまず(MAS)はステイ(STAI)
10. 理学療法技術
・運動療法は回復、治療、予防 の３つの側面を持つ医療行為である
・運動処方における運動強度は、低強度～中等度強度、発揮される筋繊維タイプは遅筋(typeⅠ)
・運動処方における運動様式は、安全管理が可能な運動様式を選択し、ADLに結びつく実施可能なものとする。
・運動処方における運動時間は、減量を目的とした場合20-40分(TypeⅠ＞TypeⅡ / 有酸素運動＞無酸素運動)を選択する。
・運動効果の発現に必要な最低限の運動頻度は週3日以上
・血圧のモニタリングにおいて、収縮期血圧および拡張期血圧を規定するのはそれぞれ大動脈伸展性、末梢血管因子
・心筋虚血の評価とされている二重積は12,000以上でリスクが高まる
以下はガイドラインに関する指標に関しての問いの答え。
・患者評価の一般的なモニタリングに関する指標としては、BMI、心拍数、血圧がある
・運動耐容能に関する指標は、peakVO2, AT VO2, 6MWDがある
・身体機能に関する評価指標として、筋力は膝伸展筋力・握力、バランス機能はFRTと片脚立位時間、柔軟性評価として立位体前屈がある
・ADLに関する指標は、BI・FIM、IADLは老研式活動能力・FAI
・HR-QOLに関する指標は包括的尺度としてSIP, NHP, SF-36、特異的尺度としてLHFQ, SAQ, QLMIがある。抑うつ・不安に関する指標はHADS, BDI, CES-D,SDS, MAS, STAIがある。
・予後に関する指標は死亡率、生存率、再入院率、再入院回避率、心事故発生率あるいは回避率
・病態把握および理学療法のために効果判定として参考にする指標で、推奨グレードAに該当するものは心エコー所見、運動時の換気機能としてVE/VCO2 slope、自律神経活動に関する指標としてNA・心拍変動、冠危険因子に関する指標として脂質代謝、糖代謝、血圧、喫煙が挙げられる
・心大血管疾患の運動処方に必要な構成要素はFITT、身体活動度の増加に伴う再処方の５つがある
・有酸素トレーニングで効果の認められているものは持続的トレーニングと間欠的トレーニングである
・骨格筋トレーニングは中等度～高強度のレジスタンストレーニングに加えて呼吸筋トレーニングの併用が推奨される
・心血管疾患の再発予防には生活指導が重要である
・心リハによって、心理的社会的問題への介入効果は、HR-QOL改善や不安抑うつの軽減に関する効果が認められている
・運動器疾患を有する症例では、それに伴う日常活動量の低下に注意する必要がある
・糖尿病を合併している症例では、神経障害の影響について留意すべき。また、筋力低下やうつ状態の把握も必要である。
・高齢者に対する介入においては、フレイル、サルコペニア、認知機能低下、バランス障害など種々の問題を包含する症例が多く、多面的な配慮が必要となる。
・腎不全合併例では、腎機能障害が中等度であっても心血管疾患発生リスクが高いのでin/out balanceや電解質管理、倦怠感などの自覚症状に注意し、運動量を調節する配慮が必要となる。
以上です。
もうすぐ試験ですね！
皆さん頑張って合格しましょうね〜！
今日も読んで頂いてありがとうございました。
もし興味があれば、他の記事もチラ見してみて下さいね^_^
ではでは。
